وارفارین برای کاهش انعقاد خون بیمار تجویز می گردد. این دارو عمدتا برای بیمارانی که دریچه مصنوعی قلب داشته و یا با گذاشتن یک رگ مصنوعی برای آنها شانت ایجاد کرده اند و یا ورید های اصلی بدن را به سرخرگ ششی متصل کرده اند و یا برخی از موارد دیگر مورد استفاده دارد و با استفاده از آن شانس لخته شدن خون در این دریچه ها و یا رگ ها کم می شود. تاثیر این دارو روی بدن و تعیین مقدار موثر آن با انجام آزمایش زمان پروتروبین (PT) و آزمایش INR سنجیده می شود. هر فرد نیاز به یک دوز خاصی از این دارو دارد که پزشک معالج با انجام آزمایشات فوق می تواند مقدار دارو را مشخص کند. از طرفی فاکتور های زیادی از جمله مصرف همزمان داروهای دیگر و یا مصرف مواد غذایی و برخی از بیماری ها می تواند اثر این دارو را کاهش داده و یا افزایش دهد. اگر زمانی PT + INR کاهش یابد شانس ایجاد لخته در بدن زیاد می شود و اگر افزایش بیش از مقدار مناسب پیدا کند، بیمار را مستعد به خونریزی در اثر ضربه و یا خود بخود می نماید.
بنابراین لازم است که در هنگام مصرف قرص وارفارین نکات زیر را رعایت کنید:
1-مصرف اين دارو بايد بصورت يك بار در روز انجام شود و بهتر است هميشه سر ساعت معيني (معمولا عصرها ) با معده خالي و با يك ليوان كامل آب مصرف شود.
2-سعی کنید که دارو را از یک شرکت دارویی از داروخانه درخواست نمایید (با نشان دادن جعبه وارفارین قبلی).
3- آزمایش PT + INR نیاز به دقت بالا دارد و لازم است که در آزمایشگاه های معتبر انجام شود. بنابراین فقط در آزمایشگاهی که به آن اعتماد دارید، این آزمایش را انجام دهید.
4- آزمایش PT + INR لازم است که در فواصل معین (مثلا هر ماه و یا هر 2 ماه) انجام شود. زمان انجام آزمایش را پزشک معالج تعیین می نماید.
5- در زمانی که یک داروی جدید (مثلا آنتی بیوتیک) برای بیمار شما شروع می شود و بیش از 5 روز این دارو تجویز می گردد، در حین مصرف داروی جدید، آزمایش را مجددا" تکرار نمایید.
6- به پزشکان دیگر و دندانپزشکان اعلام نمایید که بیمارتان داروی وارفارین می گیرد که برای تجویز دارو یا عمل جراحی یا اقدامات دندانپزشکی به این مسئله توجه داشته باشند.
7- بیمار باید از فعالیت های بدنی و ورزش هایی که با شانس بالای ضربه به بدن همراه هستند مثل ورزش های رزمی، دوچرخه سواری و موارد مشابه خودداری کند و به هم بازی ها و مسئولین مدرسه وی نیز این موضوع را گوشزد نمایید.
8- در صورت بروز خونریزی از هر قسمت بدن به پزشک معالج اطلاع دهید و اگر خونریزی جدی است سریعا" به یک مرکز پزشکی مراجعه نمایید. سعی نمایید با فشار بر روی محل خونریزی (در صورت امکان) از ادامه خونریزی جلوگیری نمایید.
9- از تماس با اشیاء برنده نظیر قیچی و تیغ و چاقو خودداری گردد.
10- داروهای زیر می تواند اثر وارفارین را در بدن کاهش یا افزایش دهد. لذا لازم است به پزشک معالج خود در مورد مصرف این داروها اطلاع دهید.
الف: داروهای ضد درد مثل استامینوفن، ناپروکسن و بروفن
ب: داروهای گوارشی مثلا سایمتیدین، ملین ها و بیسموت
ج: داروهای گیاهی مثل سیر، چای سبز
د: برخی از ویتامین ها
11- مواد غذایی مختلف می تواند با اثر وارفارین در بدن تداخل ایجاد کند. بهترین توصیه این است که از یک رژیم معتدل و یکنواخت غذایی استفاده نمایید تا پزشک معالج بتواند بر اساس این رژیم غذایی آزمایش
PT + INR و دوز موثر وارفارین را برای بیمار تعیین نماید.
مواد غذایی که می تواند اثر وارفارین را در بدن کاهش دهد عبارتند از:
الف: سبزیجات مثل کلم کاهو، اسفناج، پیازچه، کلم بروکلی، چغندر و جعفری
ب: جگر
ج: سس مایونز، کره مارگارین، روغن کاندولا و روغن سویا
د: به مقدار کمتر با گوشت گوسفند و مرغ و تخم مرغ و لبنیات و آجیل و میوه ها
همانگونه که اشاره شد مصرف مواد غذایی فوق اگر به صورت منظم استفاده شود مشکلی ایجاد نمی نماید ولی مصرف هر از گاه آن به مقدار بیش از حد معمول می تواند اثر دارو را عمدتا کاهش دهد و زمینه را برای ایجاد لخته در بدن افزایش دهد.
11- چنانچه بیمار خانم بوده و ازدواج کرده و قصد حاملگی دارد، حتما باید با پزشک معالج در مورد مصرف وارفارین مشورت نماید.
قابل توجه بیمارانی که از داروی وارفارین استفاده می نمایند
ويتاميني است كه به ايجاد لخته در خون و جلوگيري از خونريزي كمك مي‌كند، بنابراين داراي نقش متضادي با وارفارين مي‌باشد. در بيماراني كه وارفارين مصرف مي‌كنند دريافت زياد ويتامين K باعث كاهش اثر دارو مي‌گردد. بنابراين بايد اين بيماران در مورد مصرف منابع غذايي حاوی این ویتامین كاملا هوشيار باشند. به همين دليل بسيار مهم است كه ميزان اين ويتامين در رژيم ثابت باقي بماند تا كنترل ميزان دارو مشكل نباشد، يعني بايد از تغيير ناگهاني در ميزان دريافت منابع غذايي حاوي اين ويتامين جلوگيري نمود، زيرا دريافت مقدار كم يا زياد ويتامين K اثر دارو را كم يا زياد مي‌كند. مصرف مقدار زياد ويتامين K در رژيم غذایی نياز به وارفارين را زياد مي‌كند بر عكس مقدار كم اين ويتامين در غذا نياز به وارفارين را كم مي‌كند. بنابراين نه زياده روي در مصرف مواد غذايي حاوي ويتامين K صحيح مي‌باشد و نه عدم مصرف اين مواد به نفع بيمار مي‌باشد. مصرف مقادير زياد سبزيجات غني از ويتامين K در يك نوبت منجر به تغيير قابل ملاحظه‌اي در اثر وارفارين نمي‌گردد، ولي مصرف روزانه آن به مدت يك هفته به شكل مشخصي مقادير درماني مورد نياز را تغيير مي‌دهد.
موادغذايي سرشار از ويتامين K شامل سبزيجات پخته شده مانند اسفناج و يا ساير سبزيجات پخته شده مانند سبزي، خورش قورمه سبزي يا كرفس به ميزان نصف فنجان و يك فنجان جعفري خام مي‌باشد. موادغذايي حاوي مقدار متوسط ويتامين K شامل يك فنجان سبزيجات خام مانند انواع سبزي خوردن و يك فنجان كاهو يا نصف فنجان مارچوبه وكلم براكلي پخته شده مي‌باشد.
مصرف 1 واحد منابع غذايي سرشار از ويتامين K در روز مانند نصف فنجان اسفناج پخته شده يا يك فنجان انواع سبزي خام و 3 واحد مواد غذايي داراي مقدار متوسط ويتامين K در روز منعي ندارد.
اگر بيمار عادت به مصرف سبزيجات برگ سبز مانند اسفناج و سبزي خوردن ندارد، آنها را به يكباره به رژيم غذايي او اضافه نكنيد. در صورتي هم كه عادت به مصرف غذاهاي غني از ويتامين K دارد، نبايد رژيم خود را تغيير دهد و همانطور كه قبلا هم ذكر شد، مهم اين است كه مقدار و وزن غذاهاي حاوي اين ويتامين هر روز در رژيم غذايي ثابت باشد. براي مثال مصرف 2 فنجان كاهوي خرد شده براي ناهار يا نصف فنجان كلم بروكلي پخته شده براي شام مشكلي ايجاد نخواهد كرد.
اگر هم عادت به مصرف زياد موادغذايي غني از ويتامين K ندارد 1/5 فنجان كاهو يا كلم خرد شده براي ناهار يا شام كفايت مي‌كند.
مصرف خورش‌هايي چون قورمه سبزي و كرفس كه حاوي سبزيجات پخته شده مي‌باشند، به مقداري مجاز است كه حاوي نصف فنجان سبزيجات پخته شده باشد، يعني حدودا يك كاسه كوچك خورش منعي ندارد، ولي نكته قابل توجه در اين مورد اين است كه در صورت مصرف اينگونه غذاها ديگر سالاد يا سبزي خوردن و يا سبزيجات برگ سبز آب پز شده همراه با آن مصرف نگردد.
ويتامين کا (K)
رژيم غذايي بيمار بايد شامل كليه مواد غذايي مورد نياز بدن باشد. اگر نياز به كاهش وزن باشد بايد تحت نظر متخصص تغذيه اين كار را انجام داد. در نظر داشته باشيد كه هرگونه تغيير مهم و شديد در رژيم غذايي مي‌تواند در نحوه پاسخ بدن بيمار به وارفارين موثر باشد.
زنجبيـــل:
اين داروي گياهي از تشكيل لخته در خون جلوگيري مي‌نمايد، لذا بايد از مصرف آن خودداري شود.
سيـــر:
ثابت شده است كه سير از تشكيل لخته در خون جلوگيري مي‌كند و باعث افزايش رقت خون مي‌گردد. بيماراني كه وارفارين مصرف مي‌نمايند نبايد بيشتر از 1 حبه سير در روز مصرف كنند زيرا ممكن است باعث رقيق شدن بيش از حد خون و احتمال خونريزي گردد.
روغن:
روغن‌هاي نباتي آفتابگردان، كانولا، سويا و پنبه دانه از منابع غني ويتامين K مي‌باشند. ضمن پيروي از يك رژيم غذايي كم چرب، از افزودن روغن‌هاي مخصوص سالاد يا پخت وپزبه غذا خودداري نماييد.
خـيــــــار:
پوست خيار حاوي ويتامين K مي‌باشد. تا حد امكان خيار را بدون پوست مصرف نماييد.
چاي سـبــز:
چاي سبز باعث خنثي شدن اثر وارفارين مي‌گردد. بنابراين افرادي كه چاي سبز و وارفارين مصرف مي‌نمايند، بايد خون خود را مرتبا چك كنند تا اثر دارو كم نشده باشد.
ســــويــــا:
مصرف فرآورده‌هاي لوبياي سويا و شير سويا باعث كاهش اثر ضد لخته‌اي وارفارين و افزايش احتمال بروز لخته مي‌گردد. از مصرف فرآورده‌هاي حاوي سويا خودداري نماييد.
گـــزنـــه:
برگ‌هاي گياه گزنه داراي ويتامين K مي‌باشند و اثر وارفارين را كاهش مي‌دهند، بنابراين از مصرف آن بايد خودداري شود.
جـگــــر:
جگر حيوانات و طيور منبع غني از ويتامين K مي‌باشد. ميزان ويتامينK 100 گرم جگر معادل يك فنجان سبزيجات برگ سبز مي‌باشد. در صورت مصرف 100 گرم جگر در روز بايد از مصرف ساير منابع ويتامين K مانند انواع سبزيجات خودداري شود.
گريپ فروت:
در صورت مصرف مداوم آب گريپ فروت اثر وارفارين زياد شده و احتمال خونريزي را زياد مي‌كند. در مصرف گريپ فروت و آب گريپ فروت احتياط كنيد.
انــبـــه:
مصرف فرآورده‌هاي انبه و آب و عصاره انبه باعث افزايش اثر ضد لخته‌اي وارفارين و احتمال خونريزي مي‌گردد، بنابراين بايد از مصرف آن خودداري شود.
زردچوبه و پياز:
اين دو ماده غذايي هم داراي اثرات ضد لخته‌اي مي‌باشند و مصرف زياد آنها باعث افزايش احتمال خونريزي مي‌گردد. مصرف يك عدد پياز كوچك در روز منعي ندارد. توجه داشته باشيد كه محدوديت‌هاي ذكر شده تنها در مورد سبزيجات برگ سبز مي‌باشد و مصرف ميوه‌ها محدوديتي ندارد. در اين مورد تنها دو استثناء وجود دارد كه شامل انبه وگريپ فروت مي‌باشد.
فرآورده‌هاي پروبيوتيك:
مصرف فرآورده‌هاي پروبيوتيكي مانند ماست پروبيوتيك يا همان پروماس كه اخيرا به بازارهاي كشور وارد شده است، باعث افزايش توليد ويتامين K در بدن مي‌گردد، بنابراين مصرف اينگونه فرآورده‌ها باعث افزايش نياز به مصرف وارفارين مي‌گردد.
تداخلات وارفارين با رژيم غذايي:
اقدامات دندانپزشکی در بیماری که وارفارین مصرف می نماید
در صورتی که بیمار به دلیل مشکلات قلبی و تحت نظارت پزشک، داروی ضد انعقادی مانند وارفارین مصرف میکند و نیاز به اقدامات دندانپزشکی دارد، لازم است به نکات زیر توجه نماید:
1) اکثر اقدامات دندانپزشکی، ساده و بدون عارضه هستند و نیازی به تغییر دارو نیست. از جمله:
اعمال دندانپزشکی ترمیمی – جرم گیری سطحی دندان و پالیش – پر کردن سطحی – تعبیه بعضی از انواع پروتز یا بریج
2) در موارد زیر لازم است حداقل 72 ساعت پیش از انجام اعمال دندانپزشکی با پزشک معالج خود مشورت نمایید:
* اعمال دندانپزشکی اندودنتیکس (عصب کشی یا روت کانال)
* نیاز به بلوک عصب مندیبولار و آلوئولار
* کشیدن دندان
* جراحیهای کوچک دهان
* جراحیهای پریودنتال
* انجام بیوپسی
* جرمگیری با درگیری لثه ها
در اینگونه موارد لازم است آزمایشات PT و INR بیمار چک شود. در صورتی که آزمایش INR بیمار بین 3-2 باشد، انجام اعمال فوق بلامانع است. در صورتی که آزمایش INR بیمار بالای 3 باشد، لازم است دوز وارفارین با نظر پزشک متخصص قلب کم یا قطع شده و ارزیابی مجدد پس از 3 روز انجام شود. اگر این بار INR بیمار بین 3-2 باشد، میتوان اقدام دندانپزشکی موردنظر را انجام داد ولی اگر INR باز هم بالا باشد، باید اقدام دندانپزشکی تا کنترل INR به تعویق افتد.
3) انجام هرگونه اقدامات دندانپزشکی دیگر به استثناء موارد فوق در مطبهای دندانپزشکی و به صورت سرپایی مجاز نمیباشند (با توجه به ریسک خونریزی، محل را دندانپزشک تعیین میکند).
4) در صورتی که بیمار به طور همزمان بیماری کبدی، کلیوی و یا کاهش پلاکت دارد و یا داروی ضد پلاکت مانند آسپرین یا کلوپیدوگرل (پلاویکس) مصرف میکند، ممکن است خطر خونریزی بیشتر باشد. لذا لازم است اقدامات دندانپزشکی در یک کلینیک دندانپزشکی و یا بیمارستان مجهز به بخش دندانپزشکی و جراحیهای دهان و دندان انجام شود و در صورت صلاحدید پزشک معالج سایر داروها غیر از وارفارین قطع شوند.
5) برخی از بیماران ممکن است با آزمایش INR مناسب، خونریزی در حین اقدام دندان پزشکی داشته باشند و یا سابقه آن را بدهند که در این موارد ممکن است بر اساس نظر پزشک معالج، استفاده از داروهایی مثل انوکساپارین به جای وارفارین و از چند روز قبل از اقدام دندانپزشکی توصیه شود.
6) پس از انجام اعمال دندانپزشکی، بیمارانی که وارفارین مصرف میکنند، بهتر است از مصرف داروهای NSAIDs مانند ایبوبروفن، مفنامیک اسید یا دیکلوفناک و نیز آسپرین به دلیل افزایش خطر خونریزی اجتناب کنند و کنترل درد با استامینوفن ساده یا پاراستامول انجام گیرد.
7) بیمارانی که به دلیل داشتن شانت از جمله شنت Glenn یا Fontan و یا گذاشتن دریچه های بیولوژیک در 6 ماه نخست، لازم است وارفارین مصرف کنند، قطع وارفارین به طور موقت بلامانع و با INR کمتر از 2 اقدام دندانپزشکی انجام شود.
8) در تمام بیماران بعد از هر اقدام دندانپزشکی، پس از برطرف شدن خطر خونریزی لازم است مجددا" وارفارین و در صورت مصرف داروهای دیگر از جمله آسپیرین، آن را شروع کرد.
9) مصرف برخی آنتی بیوتیک ها از جمله آموکسی سیلین، کلیندامایسین، آزیترومایسین، اریترومایسین و یا مترونیدازول ممکن است باعث تداخل اثر وارفارین و افزایش خطر خونریزی شوند. لذا باید در این خصوص دندانپزشک خود را مطلع فرمایید.
